Ustekinumab

Ungeeignet, wenn: eine klinisch relevante aktive Infektion einschließlich aktiver Tuberkulose vorliegt, bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, sowie ohne vorherige ärztliche Abwägung bei chronischen oder wiederkehrenden Infektionen.

Ustekinumab ist der am längsten zugelassene Systemtherapie-Wirkstoff in diesem Bestand — seit 2009 auf dem Markt, acht Jahre vor Guselkumab und zehn Jahre vor Risankizumab. Die Psoriasis-Leitlinie führt ihn in ihrer Netzwerk-Metaanalyse trotzdem in der unteren Wirksamkeitsgruppe — ein Befund, der im Artikel ungeschönt steht, statt die lange Marktpräsenz mit guter Platzierung zu verwechseln.

Wofür es zugelassen ist

Zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie infrage kommen. Stelara ist EU-weit seit dem 16.01.2009 zugelassen. Die Fachinformation weist weitere, hier nicht behandelte Indikationen aus (eine pädiatrische Plaque-Psoriasis-Indikation ab sechs Jahren, Psoriasis-Arthritis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa — für die beiden letztgenannten existiert zusätzlich eine intravenöse Infusionsformulierung) — dieser Artikel beschränkt sich auf die Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten.

Der direkte Vergleich mit Etanercept

Die eigene Zulassungsstudie ACCEPT (903 ausgewertete Teilnehmende) randomisierte nicht gegen Placebo, sondern direkt gegen Etanercept, einen TNF-alpha-Hemmer. Das Ergebnis in Woche 12, mit exakten Fallzahlen aus der Fachinformation:

Beide Ustekinumab-Dosen erreichten laut Fachinformation ein signifikant höheres PASI-75-Ansprechen als Etanercept (p < 0,001 für 90 mg, p = 0,012 für 45 mg). Die Studie prüfte damit dieselbe Frage, die auch die Zulassungsstudien von Risankizumab (gegen Ustekinumab) und Guselkumab (gegen Adalimumab) beantworten: Ist der neuere Wirkstoff dem älteren direkt überlegen? Für Ustekinumab gegenüber Etanercept lautet die Antwort aus der eigenen Zulassungsstudie ja.

In den beiden placebokontrollierten Studien PHOENIX 1 und PHOENIX 2 (766 beziehungsweise 1.230 ausgewertete Teilnehmende) erreichten in Woche 12 unter der 45-mg-Dosis 67 % (PHOENIX 1) beziehungsweise 67 % (PHOENIX 2) ein PASI-75-Ansprechen gegenüber 3 % beziehungsweise 4 % unter Placebo — unter der 90-mg-Dosis 66 % beziehungsweise 76 % gegenüber denselben Placebo-Werten.

Im Wirksamkeitsvergleich der Leitlinie

Die Netzwerk-Metaanalyse der aktuellen Leitlinie ordnet Ustekinumab deutlich schwächer ein, als der Etanercept-Vergleich vermuten lässt: Infliximab, die IL-17-Hemmer (Bimekizumab, Ixekizumab, Secukinumab, Brodalumab) sowie die IL-23-Hemmer mit Ausnahme von Tildrakizumab erreichen laut Leitlinie mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit den PASI 90 als Deucravacitinib, Ustekinumab und die drei TNF-alpha-Hemmer. Ustekinumab liegt damit in derselben unteren Gruppe wie Deucravacitinib und die TNF-alpha-Hemmer — innerhalb dieser Gruppe aber nicht ganz am Ende: Die Leitlinie hält ausdrücklich fest, dass Ustekinumab dem TNF-alpha-Hemmer Etanercept sowie Certolizumab Pegol überlegen ist. Der in der eigenen Zulassungsstudie gemessene Vorteil gegenüber Etanercept deckt sich damit mit dem Leitlinienvergleich — nur relativiert um die seither zugelassenen, laut Netzwerk-Metaanalyse wirksameren IL-17- und IL-23-Hemmer.

Sicherheitsprofil

Die häufigsten Nebenwirkungen in den kontrollierten Studienphasen bei Erwachsenen waren Nasopharyngitis (6,9 % unter Ustekinumab gegenüber 5,4 % unter Placebo) und Kopfschmerzen (7,0 % gegenüber 5,2 % unter Placebo). Die Infektionsrate lag in der placebokontrollierten Phase bei 1,36 Ereignissen pro Patientenbeobachtungsjahr unter Ustekinumab gegenüber 1,34 unter Placebo — kein auffälliger Unterschied. Über alle Studienphasen und Indikationen (15.227 Expositionsjahre) lag die Rate schwerwiegender Infektionen bei 0,02 Ereignissen pro Patientenbeobachtungsjahr. Vor Therapiebeginn ist ein Tuberkulose-Screening vorgeschrieben, aktive Tuberkulose ist eine Gegenanzeige. Die schwerwiegendsten berichteten Nebenwirkungen waren schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Anaphylaxie. Lebendimpfstoffe sollen laut Fachinformation nicht zusammen mit Ustekinumab gegeben werden.

Wie bei Risankizumab und Guselkumab trägt auch die Ustekinumab-Fachinformation keine Warnung zu neu auftretenden oder sich verschlechternden chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen — der Wirkstoff ist unter demselben Handelsnamen Stelara zusätzlich für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zugelassen, anders als die IL-17-Hemmer dieses Bestands.

Wo es sich einordnet

Ustekinumab ist der Wirkstoff mit der längsten Zulassungsgeschichte in diesem Bestand und im eigenen Kopf-an-Kopf-Vergleich dem TNF-alpha-Hemmer Etanercept überlegen. Die Netzwerk-Metaanalyse der aktuellen Leitlinie ordnet ihn dennoch in dieselbe untere Wirksamkeitsgruppe ein wie Deucravacitinib und die TNF-alpha-Hemmer — hinter Infliximab, den IL-17-Hemmern (darunter Bimekizumab und Ixekizumab) und den neueren IL-23-Hemmern Risankizumab und Guselkumab. Zum Vergleich mit dem älteren, konventionellen Methotrexat.