Methotrexat

Folsäureantagonist aus der konventionellen Systemtherapie. Bei Psoriasis nur für schwere, therapieresistente Verläufe zugelassen — nicht als Mittel der ersten Wahl.

Auch: MTX

Anwendung: Injektion
Verschreibung: Rezeptpflichtig
Wirkprinzip: Ein Folsäureantagonist, der die Dihydrofolatreduktase hemmt und damit die Synthese von Purinen und die DNA-Bildung sich teilender Zellen bremst. Bei entzündlichen Erkrankungen wie der Psoriasis wirkt die niedrig dosierte, wöchentliche Gabe zusätzlich entzündungshemmend über mehrere Signalwege, unter anderem eine Potenzierung von Adenosin-Signalwegen.
Dosis: Bei Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica laut Fachinformation: Testdosis 5–10 mg eine Woche vor Therapiebeginn, danach 7,5 mg einmal wöchentlich subkutan mit schrittweiser Steigerung; in der Regel nicht über 25 mg/Woche, in Ausnahmefällen bis 30 mg/Woche. Die AWMF-Leitlinie nennt eine davon abweichende Praxis: 15 mg einmal wöchentlich als übliche Anfangs- und Erhaltungsdosis, bei unzureichendem Ansprechen bis 20 mg; eine Steigerung auf 25 mg nützt nur einer kleinen Untergruppe, darüber hinaus wird sie nicht empfohlen.
Wirkeintritt: Bei Psoriasis im Allgemeinen nach etwa 2 bis 6 Wochen
Häufige Nebenwirkungen: Stomatitis, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen · Erhöhte Leberwerte (ALAT, ASAT, Bilirubin, alkalische Phosphatase) · Leukozytopenie, Anämie, Thrombozytopenie · Kopfschmerzen, Müdigkeit, Benommenheit · Schleimhautulzerationen, Durchfall · Pneumonie und interstitielle Pneumonitis
Nicht kombinieren mit: Alkohol (erhöhtes Risiko für Leberschäden) · NSAR und Salicylate in hoher Dosis (erhöhte Toxizität) · Sulfonamide und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Folatmangel, Knochenmarktoxizität) · Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol (verzögerte renale Elimination) · Lebendimpfstoffe (kontraindiziert) · Folsäure- oder folinsäurehaltige Präparate ohne ärztliche Abstimmung zum Einnahmezeitpunkt

Ungeeignet, wenn: eine Schwangerschaft besteht oder geplant ist, während der Stillzeit, bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min), bei Alkoholabusus, bei vorbestehenden Blutbildveränderungen wie Knochenmarkhypoplasie oder Thrombozytopenie, bei schweren akuten oder chronischen Infektionen wie Tuberkulose oder HIV, bei aktiven Magen-Darm-Ulzera, und bei mittelschwerer statt schwerer, therapieresistenter Psoriasis, für die die Zulassung nicht gilt.

Methotrexat ist der älteste Wirkstoff der drei Stufen, die eine Psoriasis vulgaris systemisch behandeln können — und der einzige, den die deutsche Leitlinie unter „konventionelle Systemtherapie” statt unter Biologika oder zielgerichteten kleinen Molekülen führt.

Wofür es zugelassen ist — und wofür nicht

Die Fachinformation grenzt die Indikation eng ein: schwere, therapieresistente, beeinträchtigende Psoriasis vulgaris, die nicht ausreichend auf andere Therapieformen wie Phototherapie, PUVA oder Retinoide anspricht, sowie schwere Psoriasis arthropathica bei Erwachsenen. Eine mittelschwere, aber noch nicht austherapierte Psoriasis fällt nicht darunter — dafür sieht die Stufentherapie zunächst andere Optionen vor. Die Fachinformation verlangt außerdem ausdrücklich, dass die Diagnose durch Biopsie und/oder eine Dermatologin oder einen Dermatologen gesichert ist, bevor Methotrexat zum Einsatz kommt.

Zwei unterschiedliche Dosierungsangaben

Hier weichen zwei Primärquellen, die beide für Deutschland gelten, tatsächlich voneinander ab:

Die Fachinformation empfiehlt eine Testdosis von 5–10 mg eine Woche vor Therapiebeginn, danach einen Start bei 7,5 mg einmal wöchentlich mit schrittweiser Steigerung, in der Regel nicht über 25 mg pro Woche.

Die AWMF-Leitlinie beschreibt eine davon abweichende, in der Praxis etablierte Dosierung: 15 mg einmal wöchentlich als übliche Anfangs- und Erhaltungsdosis, bei unzureichendem Ansprechen eine Erhöhung auf bis zu 20 mg. Eine weitere Steigerung auf 25 mg nützt der Leitlinie zufolge nur einer kleinen Patientenuntergruppe; darüber hinaus rät sie ausdrücklich nicht zu einer weiteren Erhöhung.

Beide Angaben sind mit Quelle belegt, keine davon ist falsch — sie beschreiben Zulassungstext und gelebte Leitlinienpraxis, die hier nicht deckungsgleich sind. Die Konsequenz für die Praxis liegt bei der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt.

Mit einem Wirkungseintritt ist bei Psoriasis im Allgemeinen nach 2 bis 6 Wochen zu rechnen.

Sicherheit und Kontrollen

Die schwerwiegendsten möglichen Nebenwirkungen sind Knochenmarksuppression, Leber- und Nierentoxizität sowie anaphylaktischer Schock (selten) und das Stevens-Johnson-Syndrom (sehr selten). Sehr häufig sind dagegen Stomatitis, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen und erhöhte Leberwerte; häufig Leukozytopenie, Anämie, Thrombozytopenie, Kopfschmerzen, Müdigkeit sowie Lungenreaktionen wie Pneumonie oder interstitielle Pneumonitis.

Die Fachinformation verlangt vor Therapiebeginn ein großes Blutbild mit Differenzialblutbild und Thrombozyten, Leberenzyme, Bilirubin, Serumalbumin, eine Röntgenaufnahme des Thorax und Nierenfunktionstests. Während der Therapie sind Kontrollen zunächst wöchentlich, dann in größeren Abständen vorgeschrieben. Intensive Sonnenexposition sollte vermieden werden — psoriatische Läsionen können sich unter UV-Licht und gleichzeitiger Methotrexat-Gabe verschlimmern.

Kontraindiziert ist Methotrexat unter anderem bei Schwangerschaft und Stillzeit, schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, Alkoholabusus, vorbestehenden Blutbildveränderungen, schweren akuten oder chronischen Infektionen wie Tuberkulose oder HIV, aktiven Magen-Darm-Ulzera und bei gleichzeitiger Lebendimpfung.

Wechselwirkungen

NSAR und Salicylate können die Toxizität von niedrig dosiertem Methotrexat verstärken. Sulfonamide, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und andere folatmangel-verursachende Arzneimittel erhöhen das Risiko einer Knochenmarktoxizität. Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol können die renale Ausscheidung von Methotrexat verzögern. Ciclosporin kann Wirkung und Toxizität gegenseitig verstärken. Distickstoffmonoxid (Lachgas) sollte während einer Methotrexat-Therapie vermieden werden.

Dieselbe Substanz, andere Leitlinie

Methotrexat kommt auf dieser Seite bereits an anderer Stelle vor — dort allerdings off-label und mit eigener Dosislogik: Methotrexat bei Alopecia areata. Beide Anwendungen teilen denselben Wirkstoff und dieselbe Warnung vor Knochenmarksuppression, folgen aber unterschiedlichen Leitlinien mit unterschiedlicher Evidenzlage — die eine zugelassen, die andere off-label.

Wo es sich einordnet

Zwei neuere Therapieoptionen für dieselbe Indikation, beide inzwischen mit eigenem Eintrag: Bimekizumab und Deucravacitinib. Anders als Methotrexat zählt die Leitlinie beide nicht zur konventionellen, sondern zur zielgerichteten Systemtherapie.