Ciclosporin

Ungeeignet, wenn: eine Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff besteht, gleichzeitig Johanniskraut-Präparate oder Bosentan, Dabigatranetexilat beziehungsweise Aliskiren eingenommen werden, eine während der Therapie auftretende Hypertonie sich nicht ausreichend behandeln lässt, die Nierenfunktion bereits eingeschränkt ist, unbehandelte maligne oder prämaligne Hautveränderungen vorliegen, sowie bei unter 5 mg/kg/Tag über 6 Wochen ausbleibendem Ansprechen — dann verlangt die Fachinformation den Abbruch.

Ciclosporin ist der zweite der drei Wirkstoffe, die die deutsche Leitlinie zur Psoriasis vulgaris unter „konventionelle Systemtherapie” führt — neben Methotrexat und Acitretin. Anders als die neueren Biologika und niedermolekularen Substanzen dieses Bestands wirkt er nicht an einem einzelnen Entzündungsbotenstoff, sondern bremst die T-Zell-Aktivierung an der Wurzel.

Wofür es zugelassen ist

Die Fachinformation grenzt die Indikation eng ein: Behandlung von schwerer Psoriasis bei Patienten, bei denen eine herkömmliche Therapie nicht geeignet oder nicht wirksam ist. Eine milde oder mittelschwere, noch nicht austherapierte Psoriasis fällt nicht darunter. Die Behandlung soll laut Fachinformation nur von Ärzten eingeleitet werden, die Erfahrung in Diagnose und Behandlung der Psoriasis haben — wegen der Variabilität der Erkrankung muss die Dosis individuell eingestellt werden.

Die eingebaute Abbruchregel

Zur Einleitung einer Remission empfiehlt die Fachinformation eine Initialdosis von 2,5 mg/kg/Tag, aufgeteilt auf zwei Einzeldosen. Zeigt sich nach einem Monat keine Besserung, kann die Dosis schrittweise erhöht werden — jedoch nicht über 5 mg/kg/Tag. Bei Verläufen, die eine rasche Besserung erfordern, ist eine Initialdosis von 5 mg/kg/Tag von Anfang an zulässig.

Bemerkenswert ist die explizite Abbruchregel: Wird innerhalb von 6 Wochen unter der Höchstdosis von 5 mg/kg/Tag kein ausreichendes Ansprechen der psoriatischen Läsionen erreicht, ist die Therapie zu beenden — ebenso, wenn sich unter der wirksamen Dosis die geltenden Sicherheitsrichtlinien nicht einhalten lassen. Ist ein zufriedenstellendes Ansprechen erreicht, kann Ciclosporin abgesetzt werden; spätere Rückfälle werden erneut mit der zuvor wirksamen Dosis behandelt. Bei manchen Patienten ist jedoch eine dauerhafte Erhaltungstherapie nötig, dann ebenfalls auf die niedrigste wirksame Dosis begrenzt und mit einer Obergrenze von 5 mg/kg/Tag.

Das Hautkrebs-Risiko — mit einer Warnung speziell für Psoriasis

Wie andere Immunsuppressiva erhöht Ciclosporin das Risiko für Lymphome und andere Malignome, besonders solche der Haut. Die Fachinformation macht dazu eine Aussage, die speziell Psoriasis-Patienten betrifft: Wegen des Hautkrebsrisikos sollen sie ausdrücklich vor übermäßiger Sonnenexposition gewarnt werden — und dürfen keine begleitende UVB-Bestrahlung oder PUVA-Photochemotherapie erhalten, obwohl beide Verfahren bei anderen Psoriasis-Patienten zur Fototherapie gehören. Für Psoriasis untypische Hautläsionen sollen vor Therapiebeginn biopsiert werden, wenn ein Verdacht auf Malignität oder Prämalignität besteht; maligne oder prämaligne Veränderungen müssen zuerst behandelt sein. Bei einigen mit Ciclosporin behandelten Psoriasis-Patienten kam es laut Fachinformation zu lymphoproliferativen Erkrankungen, die auf ein promptes Absetzen ansprachen.

Weitere Sicherheit und Kontrollen

Nierenfunktion und Blutdruck stehen im Zentrum der Überwachung: Eine Erhöhung von Serumkreatinin und Harnstoff ist eine häufige, potenziell schwerwiegende Komplikation, anfangs dosisabhängig reversibel. Der Blutdruck ist regelmäßig zu kontrollieren; entwickelt sich unter Therapie eine Hypertonie, die sich nicht ausreichend behandeln lässt, empfiehlt die Fachinformation, Sandimmun Optoral abzusetzen. Ältere Patienten sollen nur bei einer mit Behinderungen verbundenen Psoriasis behandelt werden, mit besonders sorgfältiger Überwachung der Nierenfunktion. Zu Kindern mit Psoriasis liegt laut Fachinformation nur begrenzte Erfahrung vor.

Zusätzlich empfohlen: Kontrolle der Blutfettwerte vor Therapiebeginn und nach dem ersten Behandlungsmonat, da Ciclosporin eine leichte, reversible Erhöhung der Blutlipide auslösen kann.

Wechselwirkungen

Ciclosporin wird hauptsächlich über CYP3A4 verstoffwechselt und ist selbst ein Hemmer dieses Enzyms sowie der Transporter P-Glykoprotein und OATP — entsprechend lang ist die Liste klinisch relevanter Wechselwirkungen. Kontraindiziert sind Johanniskraut-Präparate, die den Ciclosporinspiegel senken und damit die Wirkung gefährden, sowie die Kombination mit Bosentan, Dabigatranetexilat oder Aliskiren, bei denen ein Anstieg auf schwere oder lebensbedrohliche Plasmaspiegel droht. Makrolid-Antibiotika wie Erythromycin (Anstieg um das 4- bis 7-Fache) und Azol-Antimykotika wie Ketoconazol oder Itraconazol (mehr als verdoppelte Exposition) erhöhen den Ciclosporinspiegel deutlich, ebenso Grapefruit oder Grapefruitsaft. Bei gleichzeitiger Gabe kaliumsparender Diuretika, ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Attenuierte Lebendimpfstoffe sollen wegen verminderter Impfwirkung vermieden werden.

Dieselbe Substanz, andere Leitlinie

Ciclosporin taucht auf dieser Seite bereits an anderer Stelle auf — dort off-label und mit eigener, deutlich zurückhaltenderer Empfehlungslogik: Ciclosporin bei Haarausfall. Die S3-Leitlinie zur Alopecia areata reserviert den Wirkstoff dort für eine eng umschriebene Ausnahme — rasch progrediente, schwere Verläufe, nur kurzzeitig. Bei Psoriasis dagegen ist Ciclosporin eine reguläre, zugelassene Therapieoption der konventionellen Systemtherapie, mit eigener Fachinformations-Indikation statt Off-Label-Anwendung.

Wo es sich einordnet

Von den drei Wirkstoffen der konventionellen Systemtherapie ist Ciclosporin der einzige mit einer in der Fachinformation selbst festgeschriebenen Abbruchregel: Bleibt das Ansprechen unter Höchstdosis nach 6 Wochen aus, ist die Therapie zu beenden. Weder bei Methotrexat noch bei Acitretin formuliert die jeweilige Fachinformation eine vergleichbar feste Frist. Acitretin unterscheidet sich von beiden zusätzlich durch seinen Wirkmechanismus: Es ist kein Immunsuppressivum, sondern ein oraler Retinoidwirkstoff.