Fototherapie und Photochemotherapie

Vier Verfahren, ein Prinzip

Alle vier Verfahren bestrahlen die Haut gezielt mit ultraviolettem Licht, um eine örtliche Immunreaktion zu unterdrücken:

• Breitband-UVB — das ältere, unselektierte UVB-Spektrum.
• Schmalband-UVB (311 nm) — ein enges UVB-Band ohne Photosensibilisator, heute die gebräuchlichste UVB-Variante.
• UVA1 — ausschließlich der längerwellige Anteil des UVA-Spektrums (340–400 nm); der kürzerwellige UVA-Anteil (320–340 nm) wird herausgefiltert. Dringt tiefer in die Lederhaut ein als UVB.
• PUVA (Photochemotherapie) — Psoralen als Photosensibilisator, gefolgt von UVA-Bestrahlung. Je nach Verabreichung: oral (Tablette), als Bad- oder Teilbad oder als Creme (topisch).

Wichtig für die Einordnung: Diese Leitlinie trägt die Stufe S1 — eine Handlungsempfehlung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft ohne systematische Evidenzaufbereitung, nicht die höchste AWMF-Stufe S3. Die im Folgenden zitierten Empfehlungsstärken sind entsprechend als Expertenmeinung zu lesen, nicht als Ergebnis einer systematischen Studienauswertung.

Wofür — und wofür ausdrücklich nicht

Die Leitlinie ordnet jeder Indikation eine eigene Empfehlung je Verfahren zu. Ein Auszug, beschränkt auf Krankheitsbilder, die im Bestand bereits vorkommen:

* Bei chronischer Plaque-Psoriasis ist PUVA (oral wie topisch) laut Leitlinie der Schmalband-UVB-Therapie in der Wirksamkeit überlegen — die Leitlinie markiert diese beiden Empfehlungen deshalb eigens hervorgehoben.

Auffällig ist die Zeile Psoriasis/UVA1: Dieselbe Wellenlänge, die beim atopischen Ekzem eine starke Empfehlung trägt, wird bei Psoriasis ausdrücklich nicht empfohlen. Empfehlungsstärke ist damit keine Eigenschaft des Geräts, sondern des Krankheitsbilds.

Für Alopecia areata nennt die separate S3-Leitlinie zu diesem Thema ein eigenes, deutlich zurückhaltenderes Bild: Weder UVA1 noch PUVA werden dort empfohlen — siehe UVA1 und PUVA bei Alopecia areata. Eine gezielte Sonderform der Schmalband-UVB-Therapie mit 308 nm ist dagegen die einzige Lichttherapie, für die diese Leitlinie überhaupt eine Empfehlung ausspricht — siehe Excimer bei Alopecia areata.

Wer sie nicht bekommen sollte

Absolute Kontraindikationen: Gendefekte mit erhöhter UV-Empfindlichkeit oder erhöhtem Hautkrebsrisiko (Xeroderma pigmentosum, Cockayne-Syndrom, Trichothiodystrophie, Rothmund-Thomson-Syndrom, Bloom-Syndrom, Gorlin-Syndrom, Albinismus); die gleichzeitige orale Einnahme der Immunsuppressiva Ciclosporin, Azathioprin, Mycophenolatmofetil oder Tacrolimus, weil sie das Hautkrebsrisiko nach UV-Therapie zusätzlich steigern können; für PUVA zusätzlich Schwangerschaft und Stillzeit (laut Fachinformation zu 8-MOP); für eine Ganzkörperbestrahlung außerdem Gebrechlichkeit, Kreislaufinstabilität oder eine unkontrollierte Epilepsie, wenn dadurch kein ausreichend langes Stehen in der Bestrahlungskabine möglich ist.

Relative Kontraindikationen (strenge Indikationsstellung, engmaschige Kontrollen): aktuelle oder frühere maligne Hauttumoren, schwere vorbestehende aktinische Hautschäden, frühere exzessive UV-Exposition, atypische (dysplastische) Nävi, photoaggravierbare Dermatosen (etwa Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Morbus Darier), Photodermatosen wie die polymorphe Lichtdermatose (außer die UV-Therapie dient gerade deren Vorbeugung), frühere Arsen- oder Röntgenstrahlen-Exposition, frühere Langzeiteinnahme der oben genannten Immunsuppressiva sowie die unvermeidbare Einnahme photosensibilisierender Medikamente.

Zu Letzteren zählt die Leitlinie mit hoher Evidenz unter anderem Hydrochlorothiazid, Furosemid, Amiodaron, Naproxen, Ketoprofen, Piroxicam, Methotrexat, mehrere Kinase-Hemmer (Vemurafenib, Vandetanib, Dabrafenib, Gefitinib), mehrere Antibiotika (Ciprofloxacin, Tetracyclin, Doxycyclin, Griseofulvin, Voriconazol), Johanniskraut-Präparate sowie das PUVA-eigene Psoralen 8-MOP selbst.

Was während der Behandlung passiert

UVB-Erytheme treten typischerweise 3 bis 5 Stunden nach der Bestrahlung auf, erreichen ihr Maximum nach 12 bis 24 Stunden und klingen nach 72 Stunden ab. Unter PUVA berichten manche Behandelte einen eigenständigen, therapeutisch kaum beeinflussbaren „PUVA-Juckreiz” sowie einen selteneren, sichtbar erythemlosen Hautschmerz, der bis zu zwei Monate anhalten kann. Die orale Einnahme des Photosensibilisators 8-MOP löst bei rund 20 Prozent der Behandelten gastrointestinale Unverträglichkeitsreaktionen aus. Ohne Augenschutz drohen akute Photo-Konjunktivitis und -Keratitis, nach UVB-Exposition auch chronisch Pterygium und Katarakt — bei lege artis getragenem Augenschutz wurde unter Photochemotherapie bislang keine Kataraktbildung beobachtet.

Das Hautkrebsrisiko — nicht eine Zahl, sondern vier

Die Leitlinie trennt das Risiko strikt nach Verfahren, und der Unterschied ist erheblich:

• UVB (auch 311 nm) — bislang keine gesicherte Erhöhung des Risikos für Basalzell- oder Plattenepithelkarzinome, auch nicht bei der Schmalband-Variante. Ab mehr als 500 UVB-Behandlungen soll dennoch Nutzen und Risiko weiterer Behandlungen besprochen und ein Hautkrebs-Screening angeboten werden.
• Orale PUVA — statistisch gesichert ein erhöhtes Risiko für aktinische Keratosen und vor allem Plattenepithelkarzinome, das mit der kumulativen UVA-Dosis beziehungsweise Anzahl der Sitzungen steigt. Wichtige Einschränkung, die die Leitlinie selbst macht: Die gültigen Grenzwerte stützen sich überwiegend auf eine US-amerikanische Kohorte aus 1975/76 (1.380 Personen), die nach einem heute nicht mehr üblichen, wenig individualisierten Protokoll ohne kurze Zyklen behandelt wurde. Ob die moderne, individualisierte PUVA-Anwendung ein ebenso hohes Risiko trägt, ist unter Fachleuten umstritten — belegt ist bislang nur die historische Zahl, nicht die aktuelle.
• Bade-PUVA — bislang kein erhöhtes Karzinomrisiko beobachtet. Die Leitlinie hält aber ausdrücklich offen, ob das an einer tatsächlich geringeren Belastung liegt oder an statistischen Schwächen und einer noch zu kurzen Nachbeobachtungsdauer der vorliegenden Studien — und verlangt deshalb auch hier eine strenge Indikationsstellung.
• UVA1 — bislang keine Hinweise auf ein erhöhtes Hautkrebsrisiko beim Menschen; in einer Untersuchung an 297 Personen mit Ganzkörper-UVA1-Therapie zeigte sich das auch nach bis zu 20 Jahren Nachbeobachtung nicht. Tierexperimente belegen dagegen eine karzinogene Wirkung von UVA1 auf das Bindegewebe; ob sich das auf die menschliche Haut überträgt, ist mangels klinischer Daten offen.

Ob PUVA oder hochdosierte UVA-Bestrahlung auch das Melanomrisiko erhöhen, bezeichnet die Leitlinie ausdrücklich als umstritten — eine Aussage, die so stehen bleibt, weil sie nicht auflösbar ist.

Für die Praxis

Die erste Bestrahlungsdosis wird entweder anhand des Hauttyps oder über eine individuelle Phototestung (minimale Erythemdosis bei UVB, minimale phototoxische Dosis bei PUVA) festgelegt — meist bei 70 Prozent des gemessenen Schwellenwerts. Über die gesamte Serie wird eine kumulative UV-Dosis mitgeführt, bei Photochemotherapie idealerweise in einem eigenen UV-Pass — dieselbe kumulative Dosis, die weiter oben das Krebsrisiko bestimmt.