Acitretin

Ungeeignet, wenn: eine Schwangerschaft besteht, bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne lückenloses Schwangerschaftsverhütungsprogramm vor, während und bis zu 3 Jahre nach der Therapie, während der Stillzeit, bei schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörung, bei chronisch erhöhten Blutfettwerten, sowie bei gleichzeitiger Einnahme von Tetrazyklinen, Methotrexat oder anderen Vitamin-A-Präparaten.

Acitretin ist der dritte und letzte der drei Wirkstoffe, die die deutsche Leitlinie zur Psoriasis vulgaris unter „konventionelle Systemtherapie” führt — neben Methotrexat und Ciclosporin. Anders als die beiden anderen ist es kein Immunsuppressivum, sondern ein oraler Retinoidwirkstoff, chemisch mit Vitamin A verwandt.

Wofür es zugelassen ist

Die Fachinformation beschreibt ein breiteres Indikationsspektrum als bei Methotrexat oder Ciclosporin: die symptomatische Behandlung schwerster, einer konventionellen Therapie nicht zugänglicher Verhornungsstörungen der Haut — dazu zählt Psoriasis vulgaris, vor allem die erythrodermatische und die pustulöse Form, daneben unter anderem Hyperkeratosis palmoplantaris, Pustulosis palmoplantaris, Ichthyosen, Morbus Darier, Pityriasis rubra pilaris und Lichen ruber planus der Haut und Schleimhäute. Verschrieben werden darf es laut Fachinformation nur von Ärzten, vorzugsweise Dermatologen, mit Erfahrung in der Behandlung mit systemischen Retinoiden.

Dosierung — und ein klarer Verzicht auf Dauertherapie

Bei Erwachsenen liegt die Anfangsdosis bei 25 oder 30 mg täglich für 2 bis 4 Wochen; danach folgt in der Regel eine Erhaltungsdosis von 25–50 mg/Tag für weitere 6 bis 8 Wochen, in Einzelfällen bis maximal 75 mg/Tag. Die Fachinformation ist bei der Therapiedauer eindeutig: Bei Psoriasis-Patienten kann die Therapie im Allgemeinen beendet werden, wenn sich die Läsionen ausreichend gebessert haben. Eine Langzeitbehandlung wird bei Patienten mit Psoriasis nicht empfohlen. Rückfälle werden auf dieselbe Weise erneut behandelt. Das unterscheidet Acitretin von der Verhornungsstörungs-Indikation, bei der meist eine dauerhafte, so niedrig wie möglich gehaltene Erhaltungsdosis nötig ist.

Das Schwangerschaftsverhütungsprogramm — und die Ausnahme für Männer

Acitretin ist laut Fachinformation „in hohem Maße fruchtschädigend” und gilt als starkes menschliches Teratogen: Retinoid-typische Missbildungen betreffen vor allem Zentralnervensystem, Herz und große Blutgefäße, in hohem Prozentsatz auch bei nur kurzzeitiger Einnahme während der Schwangerschaft. Für Frauen im gebärfähigen Alter gilt deshalb ein striktes Schwangerschaftsverhütungsprogramm: mindestens eine sehr zuverlässige, nutzerunabhängige Verhütungsmethode oder zwei sich ergänzende nutzerabhängige Methoden, beginnend einen Monat vor Therapiebeginn, durchgehend während der gesamten Behandlung und noch bis zu 3 Jahre nach deren Ende — begleitet von ärztlich überwachten Schwangerschaftstests vor, während und nach der Therapie.

Für ein Männermagazin ist eine andere Passage der Fachinformation einschlägig: Für männliche Patienten hält sie ausdrücklich fest, dass die verfügbaren Daten darauf hindeuten, dass die Exposition einer Partnerin über die Samenflüssigkeit eines mit Acitretin behandelten Mannes nicht ausreicht, um teratogene Effekte auszulösen. Männer unterliegen deshalb keinem eigenen Verhütungsprogramm — die Fachinformation verlangt von ihnen aber, das Arzneimittel niemals weiterzugeben, insbesondere nicht an Frauen, und nicht benötigte Kapseln am Ende der Behandlung in der Apotheke zurückzugeben.

Für beide Geschlechter gilt: Während der Behandlung und noch 3 Jahre danach darf kein Blut gespendet werden, da eine schwangere Empfängerin einer solchen Transfusion einem potenziellen Risiko für den Fötus ausgesetzt wäre.

Die Alkohol-Wechselwirkung, die die Fristen verlängert

Eine pharmakologische Besonderheit betrifft alle Patienten: Bei gleichzeitiger Einnahme von Acitretin und Alkohol kann sich klinisch nachweisbar Etretinat bilden — ein Stoff, der selbst hoch teratogen ist und mit rund 120 Tagen eine deutlich längere Halbwertszeit hat als Acitretin selbst. Deshalb dürfen Frauen im gebärfähigen Alter während der Behandlung und zwei weitere Monate danach keinen Alkohol zu sich nehmen — weder in Getränken noch in Speisen oder Arzneimitteln. Die eigentliche Verhütungspflicht bleibt davon unberührt: Sie gilt unabhängig vom Alkoholkonsum die vollen 3 Jahre nach Therapieende.

Weitere Sicherheit und Kontrollen

Vor Therapiebeginn und danach in festen Intervallen (alle 1–2 Wochen in den ersten 2 Monaten, danach alle 3 Monate) ist die Leberfunktion zu kontrollieren; bei anhaltend auffälligen Werten muss Acitretin abgesetzt werden. Ebenso zu kontrollieren: Cholesterin- und Triglyceridwerte vor Therapiebeginn, nach einem Monat und danach alle 3 Monate — bei unkontrollierbarer Hypertriglyceridämie oder Anzeichen einer Pankreatitis ist die Therapie zu beenden. Berichtet wird außerdem über eine verschlechterte Sehfähigkeit in der Dunkelheit, weshalb die Fachinformation zu Vorsicht beim nächtlichen Autofahren rät, sowie über seltene Fälle einer benignen intrakraniellen Druckerhöhung, erkennbar an starken Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Sehstörungen — bei diesen Symptomen ist Acitretin sofort abzusetzen. Bei Erwachsenen unter Langzeittherapie sind regelmäßige Kontrollen auf Ossifikationsanomalien angezeigt; bei Kindern müssen Wachstum und Knochenentwicklung engmaschig überwacht werden.

Wechselwirkungen

Kontraindiziert ist die gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat — aus der Kombination von Methotrexat mit dem verwandten Etretinat wurde ein erhöhtes Hepatitisrisiko berichtet — sowie mit Tetrazyklinen, weil beide gemeinsam den Hirndruck erhöhen können, und mit Vitamin A oder anderen Retinoiden wegen der Gefahr einer Hypervitaminose A. Niedrig dosierte Progesteron-Präparate („Minipille”) verlieren unter Acitretin an empfängnisverhütender Wirkung und eignen sich deshalb nicht als alleinige Verhütungsmethode; Wechselwirkungen mit kombinierten Östrogen-Gestagen-Präparaten wurden dagegen nicht beobachtet. Für Cimetidin und Digoxin sind laut Fachinformation keine Wechselwirkungen bekannt.

Wo es sich einordnet

Von den drei Wirkstoffen der konventionellen Systemtherapie ist Acitretin der einzige, der kein Immunsuppressivum ist — entsprechend fehlt ihm die für Methotrexat und Ciclosporin typische Warnung vor Infektionen und Malignomen durch Immunsuppression. Dafür trägt es mit der Teratogenität und der bis zu dreijährigen Nachbeobachtungspflicht ein Sicherheitsprofil, das unter den drei Wirkstoffen einzigartig ist.