Methotrexat bei Alopecia areata: die zweite Reihe

Wenn bei einer Alopecia areata die JAK-Inhibitoren nicht in Frage kommen — weil sie nicht erstattet werden, weil Risikofaktoren dagegen sprechen oder weil die Altersgruppe nicht passt —, steht Methotrexat als Option im Raum. Die Leitlinie behandelt es mit vier Empfehlungen, und der Unterschied zwischen ihnen ist aufschlussreich.

Die vier Sätze

Alle vier im starken Konsens und evidenzbasiert.

Die vierte Zeile ist die entscheidende. „Sollte” ist eine Stufe stärker als „kann” — und der Unterschied hängt allein an der Kombination. Für Methotrexat allein reicht die Datenlage nur für die schwächere Form, für die Kombination mit systemischen Kortikosteroiden für die stärkere.

Das passt zu einem Befund aus dem Kortikosteroid-Kapitel: Dort zeigten systemische Glukokortikosteroide eine Überlegenheit gegenüber Methotrexat als Monotherapie — und für die Kombination der beiden ergab sich bei der Ansprechrate ein Vorteil.

Die Dosis

Bei Erwachsenen beträgt die Zieldosis von MTX 15 bis 25 mg pro Woche.

Das ist ein internationaler Konsens, keine Zulassung — die gesamte Anwendung bei Alopecia areata ist off label. Die Leitlinie hält außerdem fest, dass Methotrexat für die Behandlung der schweren und sehr schweren Form bei Jugendlichen geeignet sei.

Zur Kombination nennt das Kortikosteroid-Kapitel ein beschriebenes Schema: Prednisolon 20 mg täglich über drei Monate, danach 15 mg täglich für weitere drei Monate.

Wie es wirkt

Zur zugelassenen Anwendung bei schwerer Psoriasis, mit eigener Dosierung und eigenem Sicherheitsprofil, siehe den Wirkstoff-Eintrag zu Methotrexat — dort auch die vollständige Kontraindikationsliste, die für beide Anwendungen gilt.

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist. Es hemmt die Synthese von Purinen und damit die DNA-Bildung — daraus erklären sich die zytotoxischen Effekte auf sich teilende Zellen.

Für die Alopecia areata relevanter ist die zweite Wirkung: Methotrexat dämpft die Entzündungsreaktion über verschiedene Signalwege — unter anderem über eine Potenzierung von Adenosin-Signalwegen und eine Hemmung des JAK/STAT-Signalwegs.

Der letzte Punkt ist derselbe Weg, über den die JAK-Inhibitoren wirken. Die beiden Ansätze sind sich mechanistisch also näher, als die Namen vermuten lassen.

Wo es sich einordnet

Die Leitlinie formuliert die Voraussetzung dafür, dass eine systemische Therapie überhaupt zur Debatte steht, in fünf Situationen — darunter hoher Leidensdruck auch bei nur moderatem Befund. Siehe Wann eine systemische Therapie.

Und sie setzt eine Frist: Bei unzureichendem Ansprechen über sechs Monate soll das Vorgehen reevaluiert und ein Wechsel angeboten werden.

Was bei einer systemischen Therapie vorher zu klären ist — dieselben Untersuchungen wie bei der Anwendung des jeweiligen Wirkstoffs in anderen dermatologischen Indikationen — steht in Labordiagnostik bei Alopecia areata.

Was nicht empfohlen wird

Zum Vergleich, damit die Einordnung stimmt: Ciclosporin A trägt bei milder und moderater Form über alle Altersgruppen eine Negativempfehlung in der stärksten Form; bei schwerer und sehr schwerer Form bei Jugendlichen und Erwachsenen eine offene Empfehlung — mit dem Zusatz, es könne bei rasch progredientem Verlauf für eine kurzzeitige Therapieintervention angeboten werden.

TNF-α-Inhibitoren und Glycyrrhizin tragen über alle Schweregrade Negativempfehlungen in der stärksten Form. Zu Dupilumab und Azathioprin ist gar keine Empfehlung möglich.

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