Brodalumab

Ungeeignet, wenn: bei aktivem Morbus Crohn (laut Fachinformation eine ausdrückliche Gegenanzeige, nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme), bei klinisch bedeutender aktiver Infektion einschließlich aktiver Tuberkulose, bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, sowie ohne sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung bei Depressionen oder Suizidgedanken bzw. -verhalten in der Vorgeschichte.

Brodalumab war im Bestand bislang nur als Vergleichswert in mehreren anderen Psoriasis-Wirkstoffartikeln präsent, nie mit einem eigenen Eintrag — obwohl es der einzige zugelassene IL-17-Hemmer ist, der nicht an ein Zytokin, sondern an dessen gemeinsamen Rezeptor bindet, und obwohl seine Fachinformation zwei Warnhinweise trägt, die in diesem Bestand bislang bei keinem anderen Psoriasis-Biologikum vorkommen.

Wofür es zugelassen ist

Zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie infrage kommen. Kyntheum ist EU-weit seit dem 17.07.2017 zugelassen. Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind Sicherheit und Wirksamkeit laut Fachinformation nicht belegt; die Europäische Arzneimittel-Agentur hat die Auflage, pädiatrische Studiendaten einzureichen, ausdrücklich ausgesetzt.

Der direkte Vergleich mit Ustekinumab

Die Wirksamkeit wurde bei 4.373 erwachsenen Patienten in drei placebokontrollierten Phase-III-Studien geprüft (AMAGINE-1, -2 und -3); AMAGINE-2 und -3 randomisierten zusätzlich gegen das ältere Biologikum Ustekinumab. Mit exakten Werten aus der Fachinformation, gepoolt aus AMAGINE-2 und -3:

Alle Unterschiede gegenüber Placebo waren laut Fachinformation nach Adjustierung an Stratifikationsfaktoren statistisch signifikant (p < 0,001). Beim DLQI-Wert (Dermatology Life Quality Index) von 0 oder 1 in Woche 12 erreichten in den drei Studien 56, 61 und 59 % der mit Brodalumab Behandelten diesen Wert, gegenüber 5, 5 und 7 % unter Placebo sowie 44 % unter Ustekinumab in AMAGINE-2 und -3.

Im Wirksamkeitsvergleich der Leitlinie

Der eigene Ustekinumab-Vergleich zeichnet ein günstigeres Bild, als die Netzwerk-Metaanalyse der deutschen Leitlinie es tut: Als einer der IL-17-Hemmer zählt Brodalumab zwar zu der Gruppe, die den PASI 90 mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit erreicht als Deucravacitinib, Ustekinumab und die drei TNF-alpha-Hemmer. Innerhalb der oberen Gruppe der Biologika bleibt Brodalumab laut Leitlinie aber zurück: Zusammen mit Guselkumab erreicht es den PASI 90 mit signifikant niedrigerer Wahrscheinlichkeit als Bimekizumab, Ixekizumab und Risankizumab. Der Kopf-an-Kopf-Vorteil gegenüber Ustekinumab aus der eigenen Zulassungsstudie und die schwächere Platzierung innerhalb der IL-17- und IL-23-Hemmer-Gruppe in der Netzwerk-Metaanalyse stehen damit nebeneinander, ohne sich zu widersprechen.

Zwei Warnhinweise, die diesen Bestand bislang nicht kannte

Aktiver Morbus Crohn ist eine Gegenanzeige, nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme. Für neu auftretende oder sich verschlechternde chronisch-entzündliche Darmerkrankungen unter IL-17-Hemmern gilt bei Secukinumab und Ixekizumab laut deren Fachinformationen jeweils „nicht empfohlen” bei bestehender Erkrankung — eine Formulierung unterhalb einer echten Gegenanzeige. Bei Brodalumab führt die Fachinformation aktiven Morbus Crohn dagegen ausdrücklich unter Abschnitt 4.3 „Gegenanzeigen” auf, neben Überempfindlichkeit und klinisch bedeutenden aktiven Infektionen.

Suizidgedanken und suizidales Verhalten. Die Fachinformation widmet diesem Thema einen eigenen Warnhinweis unter Abschnitt 4.4: Es liegen Berichte über Suizidgedanken und suizidales Verhalten, einschließlich vollendeten Suizids, bei mit Brodalumab behandelten Patienten vor. Ein Kausalzusammenhang mit der Behandlung wurde laut Fachinformation nicht nachgewiesen — die meisten betroffenen Patienten hatten Depressionen und/oder Suizidgedanken bereits in der Vorgeschichte. Die Fachinformation verlangt dennoch eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung bei entsprechender Vorgeschichte und rät, bei neuen oder sich verschlechternden Symptomen einer Depression die Behandlung zu beenden.

Weitere Sicherheitsaspekte

Vor Therapiebeginn ist ein Tuberkulose-Screening vorgeschrieben, aktive Tuberkulose ist eine Gegenanzeige. Infektionen waren in der 12-wöchigen placebokontrollierten Phase häufiger als unter Placebo (28,2 % gegenüber 23,4 %), schwerwiegende Infektionen traten bei 0,5 % gegenüber 0,1 % auf, Pilzinfektionen der Haut und Schleimhaut bei 2,5 % gegenüber 1,0 %. Über die 52-Wochen-Auswertung lagen die Infektionsraten pro 100 Patientenjahre mit 134,7 unter Brodalumab und 124,1 unter Ustekinumab nah beieinander; bei schwerwiegenden Infektionen war der Unterschied deutlicher (2,4 gegenüber 1,2 pro 100 Patientenjahre). Lebendimpfstoffe sollen laut Fachinformation nicht gleichzeitig verabreicht werden.

Wo es sich einordnet

Brodalumab ist in seiner eigenen Zulassungsstudie dem älteren Ustekinumab klar überlegen — ein Befund, den auch die Netzwerk-Metaanalyse der deutschen Leitlinie bestätigt, die Brodalumab zur oberen Gruppe der Biologika zählt. Innerhalb dieser oberen Gruppe bleibt es aber, zusammen mit Guselkumab, das schwächere Glied gegenüber Bimekizumab, Ixekizumab und Risankizumab. Wer zwischen den IL-17-Hemmern wählt, findet bei Brodalumab zwei Eigenheiten, die kein anderer Wirkstoff dieser Gruppe im Bestand trägt: die Gegenanzeige bei aktivem Morbus Crohn und den eigenen Warnhinweis zu Suizidgedanken. Zum Vergleich mit dem oral einzunehmenden Deucravacitinib und dem älteren, konventionellen Methotrexat.