Tildrakizumab

Dritter zugelassener IL-23-Hemmer bei Plaque-Psoriasis, seit 2018 zugelassen — dem TNF-alpha-Hemmer Etanercept überlegen, in der Leitlinien-Metaanalyse aber die Ausnahme unter den IL-23-Hemmern.

Auch: Ilumetri

Anwendung: Injektion
Verschreibung: Rezeptpflichtig
Wirkprinzip: Ein humanisierter monoklonaler Immunglobulin-G1-kappa-Antikörper, hergestellt in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters, der laut Fachinformation spezifisch an die p19-Protein-Untereinheit von Interleukin-23 bindet und dadurch dessen Interaktion mit dem Zelloberflächen-Rezeptorkomplex hemmt, ohne IL-12 zu beeinflussen — wie [Risankizumab](/wirkstoffe/risankizumab) und [Guselkumab](/wirkstoffe/guselkumab), anders als der ältere IL-12/23-Hemmer [Ustekinumab](/wirkstoffe/ustekinumab), der die von IL-12 und IL-23 gemeinsam genutzte p40-Untereinheit blockiert.
Dosis: 100 mg subkutan in Woche 0, Woche 4 und danach alle 12 Wochen. Nach ärztlichem Ermessen kann bei hoher Krankheitslast oder einem Körpergewicht über 90 kg eine Dosis von 200 mg eine höhere Wirksamkeit aufweisen.
Wirkeintritt: Ko-primärer Endpunkt der Zulassungsstudien war das PASI-75-Ansprechen in Woche 12. Bei Patienten, die nach 28 Behandlungswochen nicht angesprochen haben, soll laut Fachinformation ein Abbruch der Behandlung erwogen werden; bei anfänglich nur teilweisem Ansprechen sind laut Fachinformation auch nach Woche 28 noch Verbesserungen möglich.
Häufige Nebenwirkungen: Infektion der oberen Atemwege (sehr häufig, 12,6 %) · Kopfschmerzen (häufig, 4,0 %), Diarrhö (häufig, 1,6 %), Gastroenteritis (häufig, 1,5 %), Rückenschmerzen (häufig, 1,5 %), Übelkeit (häufig, 1,3 %), Schmerzen an der Injektionsstelle (häufig, 1,3 %)
Nicht kombinieren mit: Lebendimpfstoffe (laut Fachinformation während und für mindestens 17 Wochen nach der Behandlung nicht verabreichen; vor Therapiebeginn mindestens 4 Wochen Abstand zu einer zuvor verabreichten Lebendimpfung einhalten)

Ungeeignet, wenn: eine klinisch relevante aktive Infektion einschließlich aktiver Tuberkulose vorliegt, bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, sowie ohne vorherige ärztliche Abwägung bei chronischer oder wiederkehrender Infektion in der Vorgeschichte.

Tildrakizumab ist der dritte der drei zugelassenen IL-23-Hemmer, die die Psoriasis-Leitlinie in ihrer Netzwerk-Metaanalyse führt — und der einzige, den die Leitlinie an einer entscheidenden Stelle ausdrücklich anders einordnet als Risankizumab und Guselkumab. Dieser Artikel benennt den Unterschied, statt ihn unter der gemeinsamen Wirkstoffklasse zu verstecken.

Wofür es zugelassen ist

Zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie infrage kommen. Ilumetri ist EU-weit seit dem 17.09.2018 zugelassen — nach Guselkumab (2017), vor Risankizumab (2019) und deutlich vor Bimekizumab (2021). Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind Sicherheit und Wirksamkeit laut Fachinformation nicht erwiesen; anders als bei mehreren anderen Wirkstoffen dieses Bestands existiert hier keine pädiatrische Dosierung.

Der direkte Vergleich mit Etanercept

Die Zulassungsstudie reSURFACE 2 (1.090 in Woche 12 ausgewertete Teilnehmende in den vier Studienarmen) randomisierte neben Placebo auch gegen Etanercept, einen TNF-alpha-Hemmer. Das Ergebnis in Woche 12 (zwei Dosen) und Woche 28 (drei Dosen), mit exakten Prozentwerten aus der Fachinformation:

	Tildrakizumab 200 mg	Tildrakizumab 100 mg	Etanercept	Placebo
PASI 75, Woche 12	65,6 %	61,2 %	48,2 %	5,8 %
PASI 90, Woche 12	36,6 %	38,8 %	21,4 %	1,3 %
PASI 75, Woche 28	72,6 %	73,5 %	53,6 %	—
PASI 90, Woche 28	57,7 %	55,5 %	29,4 %	—

Beide Tildrakizumab-Dosen erreichten laut Fachinformation in Woche 12 ein gegenüber Placebo und gegenüber Etanercept statistisch signifikant höheres PASI-75-Ansprechen (p ≤ 0,001 gegenüber beiden). In der parallelen, nur placebokontrollierten Studie reSURFACE 1 (771 in Woche 12 ausgewertete Teilnehmende in den drei Studienarmen) erreichten 62,3 % (200 mg) beziehungsweise 63,8 % (100 mg) in Woche 12 ein PASI-75-Ansprechen gegenüber 5,8 % unter Placebo.

Im Wirksamkeitsvergleich der Leitlinie

Genau an diesem Punkt weicht der Leitlinienvergleich vom eigenen Etanercept-Vergleich ab. Die Netzwerk-Metaanalyse hält fest: Infliximab, die IL-17-Hemmer und die IL-23-Hemmer erreichen mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit den PASI 90 als Deucravacitinib, Ustekinumab und die drei TNF-alpha-Hemmer — mit Ausnahme von Tildrakizumab. Von den drei IL-23-Hemmern ist Tildrakizumab damit der einzige, den die Leitlinie nicht in die obere Gruppe einordnet, die signifikant besser abschneidet als die TNF-alpha-Hemmer und Ustekinumab. Zugleich hält die Leitlinie fest, dass Tildrakizumab — zusammen mit Adalimumab und Ustekinumab — dem TNF-alpha-Hemmer Etanercept überlegen ist. Beide Befunde stehen nebeneinander, ohne sich zu widersprechen: Der Vorteil gegenüber Etanercept ist belegt, der Wirksamkeitsvorsprung der übrigen IL-23- und IL-17-Hemmer gegenüber Tildrakizumab ebenso.

Sicherheitsprofil

Die häufigste Nebenwirkung waren Infektionen der oberen Atemwege (12,6 %), gefolgt von Kopfschmerzen (4,0 %), Diarrhö (1,6 %), Gastroenteritis (1,5 %), Rückenschmerzen (1,5 %), Übelkeit (1,3 %) und Schmerzen an der Injektionsstelle (1,3 %). Das in der Langzeitverlängerung beobachtete Sicherheitsprofil entsprach laut Fachinformation dem der doppelblinden Studienphasen. Vor Therapiebeginn ist ein Tuberkulose-Screening vorgeschrieben, aktive Tuberkulose ist eine Gegenanzeige; bei früherer latenter oder aktiver Tuberkulose ohne bestätigte adäquate Behandlung soll vor Behandlungsbeginn eine Anti-Tuberkulose-Therapie erwogen werden. Bei schwerwiegender Überempfindlichkeitsreaktion soll die Behandlung sofort abgebrochen werden. Für Lebendimpfstoffe verlangt die Fachinformation einen auffällig langen Sicherheitsabstand: mindestens 4 Wochen vor Therapiebeginn und mindestens 17 Wochen nach der letzten Dosis.

Anders als Risankizumab und Guselkumab ist Tildrakizumab unter dem Handelsnamen Ilumetri ausschließlich für Plaque-Psoriasis zugelassen — keine zusätzliche Zulassung für Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Psoriasis-Arthritis. Die Fachinformation äußert sich entsprechend nicht zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen als eigenem Warnhinweis oder Zusatzindikation.

Wo es sich einordnet

Tildrakizumab ist in seiner eigenen Zulassungsstudie dem TNF-alpha-Hemmer Etanercept klar überlegen — ein Befund, den die Netzwerk-Metaanalyse der deutschen Leitlinie bestätigt. Innerhalb der Gruppe der IL-23-Hemmer bleibt Tildrakizumab in derselben Metaanalyse aber die Ausnahme: Während Risankizumab und Guselkumab zu den Wirkstoffen zählen, die mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit einen PASI 90 erreichen als Ustekinumab, Deucravacitinib und die TNF-alpha-Hemmer, gilt das für Tildrakizumab laut Leitlinie nicht. Zum Vergleich mit dem älteren, konventionellen Methotrexat.