Hyperhidrose: die deutsche Stufentherapie

Über Hyperhidrose wird selten offen gesprochen, obwohl sie nach Einschätzung der zuständigen S1-Leitlinie zu erheblichen sozialen und beruflichen Einschränkungen führen kann. Die Leitlinie — koordiniert von Prof. Dr. Berthold Rzany, zuletzt aktualisiert im Februar 2023 und gültig bis Februar 2028 — legt für die axilläre und für die palmoplantare Hyperhidrose je ein eigenes, gestuftes Vorgehen fest.

Wichtig vorab, im Wortlaut der Leitlinie: Die Reihenfolge gibt eine Orientierung für den klinischen Alltag vor, „die ggf. individuell modifiziert werden kann”. Wirkt eine topische Therapie bei palmarer Hyperhidrose zu schwach, kann direkt mit Botulinumtoxin begonnen werden, ohne den Umweg über die Iontophorese.

Die Achsel

1. Topische Therapie — Antiperspirantien an erster Stelle, dazu topische Anticholinergika
2. Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A
3. Radiofrequenz (an erster Stelle unter den drei physikalischen Verfahren), Mikrowellen oder fokussierter Ultraschall
4. Systemische Therapie mit Anticholinergika beziehungsweise Neuroleptika oder Psychopharmaka mit anticholinerger Wirkung
5. Chirurgische Schweißdrüsenentfernung: Kürettage, Saugkürettage oder Exzision

Hände und Füße

1. Topische Therapie mit Antiperspirantien
2. Leitungswasser-Iontophorese
3. Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A
4. Systemische Therapie mit Anticholinergika beziehungsweise Neuroleptika oder Psychopharmaka mit anticholinerger Wirkung
5. Chirurgischer Eingriff am Sympathikus

Stufe 1: die Creme, die abends aufgetragen wird

Aluminiumchloridhexahydrat in 10 bis 30-prozentiger wässriger oder alkoholischer Lösung verschließt die Ausführungsgänge der Schweißdrüsen. Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung abends, weil Menschen mit fokaler Hyperhidrose nachts nicht schwitzen — der Wirkstoff hat so Zeit, bevor am nächsten Morgen wieder Belastung einsetzt. Alkoholische Lösungen sollten nicht im Achselbereich verwendet werden, und im Bereich von Hautfalten kann es zu Dermatitis kommen.

Zur häufig diskutierten Aluminium-Frage ordnet die Leitlinie ein: Es gebe keine epidemiologischen Studien, die einen Zusammenhang zwischen aluminiumhaltigen Externa und Brustkrebs oder Morbus Alzheimer belegen; das Wissenschaftskomitee für Verbraucherschutz der EU habe explizit keinen Hinweis auf ein erhöhtes Krebsrisiko gesehen. Das Bundesamt für Risikobewertung rät dennoch zur Reduktion des Verbrauchs und rät ausdrücklich von der Anwendung auf frisch rasierter oder anderweitig gestörter Hautbarriere ab.

Seit 2022 steht mit Glycopyrroniumbromid-Creme ein topisches Anticholinergikum für die axilläre Hyperhidrose zur Verfügung, geprüft in einer plazebokontrollierten Studie — allerdings nicht im direkten Vergleich zu Aluminiumchloridhexahydrat oder Botulinumtoxin. Das englischsprachige Pendant, ein Wirkstofftuch mit Glycopyrroniumtosylat, ist in den USA zugelassen und in der EU ohne zentrale Zulassung — dazu mehr unter Schwitzen: das Wirkstofftuch, das es hier nicht gibt. Ein weiteres in den USA zugelassenes anticholinerges Präparat, ein Gel, beschreibt Sofdra: ein zweites anticholinerges Mittel gegen Achselschwitzen.

Stufe 2 (Achsel) / Stufe 3 (Hände, Füße): Botulinumtoxin

Botulinumtoxin A blockiert reversibel die cholinergen Nervenfasern, die die Schweißdrüsen ansteuern — eine chemische Denervierung, wie sie auch bei der ästhetischen Anwendung genutzt wird, nur an anderer Stelle. Details zum Mechanismus: SNAP-25, Denervierung.

In der Achsel werden etwa 15 bis 20 Injektionspunkte gesetzt, an Händen und Füßen 40 bis 50 — dort meist unter topischer Betäubung. Die Wirkung hält mehrere Monate; laut Leitlinie kommen Patienten üblicherweise ein- bis zweimal im Jahr zur Auffrischung.

Die Zulassungslage ist enger, als viele annehmen. Von den drei in Deutschland verfügbaren Botulinumtoxin-A-Präparaten ist ausschließlich Botox® für die axilläre Hyperhidrose zugelassen — in Österreich und der Schweiz zusätzlich Dysport®. Für Hände, Füße, Stirn und andere Lokalisationen besteht für keines der Präparate eine Zulassung; die Anwendung dort ist Off-Label-Use, gestützt auf kontrollierte Studien vor allem zu Botox® und Dysport®, in geringerem Maß zu Xeomin®. Für die neueren, teils in Asien bereits zugelassenen Botulinumtoxin-A-Präparate liegen laut Leitlinie zu dieser Indikation noch keine Studien vor.

Die Zulassungsdosis für die Achsel beträgt 50 Botox-Einheiten beziehungsweise 100 bis 200 Dysport-Einheiten pro Seite; höhere Dosen verlängern die Wirkdauer. Für die Hand werden off label üblicherweise 100 Botox-Einheiten beziehungsweise 250 Dysport-Einheiten injiziert. Die Einheiten unterschiedlicher Präparate sind, wie an anderer Stelle beschrieben, nicht ineinander umrechenbar.

Schwere Nebenwirkungen sind für die axilläre Anwendung nicht bekannt. An Händen kann es zu einer vorübergehenden Schwäche der Handmuskulatur kommen — weshalb bei Patienten mit feinmotorischen beruflichen Anforderungen die Areale über Daumen- und Kleinfingerballen gezielt ausgespart werden können.

Die physikalischen Verfahren: nur für die Achsel

Radiofrequenz, Mikrowelle und fokussierter Ultraschall zerstören Schweißdrüsen durch fokussierte Wärme in Unterhaut und Lederhaut. Weil die Wirkung nicht selektiv ist und auch Nerven thermisch geschädigt werden können, bietet die Leitlinie diese Verfahren ausschließlich für die axilläre Hyperhidrose an — nicht für Hände oder Füße.

Unter den dreien liegt für die Radiofrequenz (als Mikroneedling-Verfahren) die beste Evidenz vor, auch wenn Vergleichsstudien zu den anderen Interventionen weitgehend fehlen und Langzeitdaten über mehr als ein Jahr noch ausstehen. Zur Mikrowellentherapie hält die Leitlinie ausdrücklich fest, dass es — vor allem bei schlanken Patienten durch die ungerichtete thermische Wirkung — zu teils erheblichen Schäden an Nerven und Fettgewebe kommen kann; in Einzelfällen wurden Hautveränderungen ähnlich einer Hidradenitis suppurativa beschrieben. Zum fokussierten Ultraschall liegt bislang nur eine kleinere Studie vor.

Die Chirurgie

Für die Achsel hat die radikale Exzision wegen ausgedehnter Narbenbildung nur noch eine untergeordnete Rolle; verbreiteter sind die subkutane Kürettage und die Saugkürettage, teils laserunterstützt, mit besseren kosmetischen Ergebnissen, aber möglichen Wundheilungsstörungen und dem Risiko von Restschwitzen.

Für Hände und Füße bleibt die Operation am Sympathikus — mehr als 40 beschriebene Techniken, von der endoskopischen Clip-Blockade bis zur Durchtrennung. Die Wahl des Operationsniveaus (an den Rippen R2 bis R5 festgemacht) ist eine Abwägung zwischen Trockenheit und dem Risiko eines kompensatorischen Schwitzens an anderer Stelle des Körpers — dem Komplikationsrisiko, dem die Leitlinie den mit Abstand größten Raum widmet. Für die plantare Hyperhidrose ist nach einem Eingriff am Sympathikus „in bis zu 50 Prozent der Behandlungsfälle” eine Besserung zu erwarten, „die neurophysiologischen Mechanismen sind hierbei unklar” — ein Zitat der Leitlinie, das zeigt, wie unvollständig die Wirkung auf entfernte Areale verstanden ist. Horner-Syndrom und gustatorisches Schwitzen (Frey-Syndrom) ordnet die Leitlinie dagegen ausdrücklich als seltene Komplikationen ein.

Deshalb die Einordnung der Leitlinie selbst: Die Sympathektomie sei „eine Methode, die sorgfältig abgewogen werden muss und nicht an erster Stelle der Behandlung des fokalen Schwitzens stehen sollte” — sie ist bewusst die letzte Stufe, nicht die naheliegendste.

Was oft übersehen wird

Vor jeder Therapieentscheidung steht die Abgrenzung: primär oder sekundär? Sekundäre Hyperhidrose als Folge einer anderen Erkrankung oder eines Medikaments gehört abgeklärt, nicht mit dem hier beschriebenen Stufenschema behandelt. Näheres zu Definition und Diagnostik unter Hyperhidrose.