Tüpfelnägel: das Zeichen, das man selbst sehen kann

Bei der Alopecia areata schauen alle auf die Haare. Der Befund, den man selbst am ehesten bemerkt und am zuverlässigsten wiedererkennt, sitzt aber woanders: an den Nägeln.

Was man sieht

Die deutsche S3-Leitlinie beschreibt es so: Die AA der Nägel äußert sich typischerweise durch Tüpfelnägel — kleine, punktförmige Einsenkungen in der Nagelplatte — und in schweren Fällen durch eine Trachyonychie, also raue, matte, längsgeriefte Nägel.

Andere, seltenere Veränderungen sind Längsrillen, Onychomadesis und weitere Nagelbefunde.

Wie häufig

Das Auftreten von Nagelveränderungen, die bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen vorkommen, schwankt stark zwischen 7 % und 66 %, mit einer durchschnittlichen Prävalenz von etwa 30 %.

Also etwa jede dritte betroffene Person. Die große Spannweite zwischen den Studien sagt dabei auch etwas darüber, wie unterschiedlich genau hingesehen wird.

Das Timing ist das Interessante

Nagelveränderungen können dem AA-induzierten Haarausfall vorausgehen oder Monate oder Jahre nach dem Haarausfall auftreten und auch nach dem Nachwachsen der Haare fortbestehen.

Drei Konsequenzen ergeben sich daraus.

Erstens: Wer Tüpfelnägel bemerkt, bevor Haare ausfallen, hat unter Umständen den frühesten Hinweis in der Hand.

Zweitens: Bestehende Nagelveränderungen bei nachgewachsenen Haaren bedeuten nicht, dass die Erkrankung weiterläuft — sie können schlicht Rückstand sein.

Drittens: Nägel gehören in jede Untersuchung. Die Leitlinie fasst es zusammen: In der klinischen Praxis seien die Berechnung des SALT-Scores, die Identifizierung anderer betroffener Areale und die Inspektion der Nägel die wesentlichen Elemente bei der Beurteilung der Krankheitsschwere.

Warum sie über die Therapie mitentscheiden

Die Leitlinie nennt fünf Situationen, in denen Erwachsenen eine systemische Therapie angeboten werden sollte. Eine davon lautet:

Bei AA mit schwerer Nagelbeteiligung.

Das ist unabhängig vom SALT-Score. Wer also formal nur einen moderaten Haarbefund hat, aber ausgeprägt veränderte Nägel, erfüllt trotzdem ein Kriterium. Die übrigen vier stehen unter Wann eine systemische Therapie.

Was sie über die Prognose sagen — und was nicht

Hier wird die Leitlinie interessant, weil sie sich selbst widerspricht und das kenntlich macht. Die Nagelbeteiligung steht in beiden Prognosetabellen: als Faktor mit Bedeutung für einen progressiven Verlauf (auf Basis von Expertenmeinung) und als Faktor ohne Bedeutung für das Therapieansprechen (auf Basis von drei Studien).

Die Fußnote der Leitlinie dazu: „widersprüchliche Ergebnisse”.

Praktisch heißt das: Erfahrene Behandelnde werten ausgeprägte Nagelveränderungen als Zeichen eines schwereren Verlaufs. Die Studienlage bestätigt das für das Therapieansprechen nicht. Beides steht nebeneinander, und wer nur eine Hälfte zitiert, verkürzt. Mehr dazu: Kommt es wieder?

Zur Abgrenzung

Nicht jede Nagelveränderung ist eine Alopecia areata. Tüpfelnägel kommen auch bei der Psoriasis vor, brüchige und verfärbte Nägel bei Pilzbefall. Die Zuordnung gehört in fachliche Hände — und sie ist einer der Gründe, warum die Leitlinie eine mykologische Abklärung bei entsprechendem Verdacht ausdrücklich verlangt. Siehe Labordiagnostik bei Alopecia areata.

Zur eigentlichen Diagnosestellung an der Kopfhaut: Trichoskopie und Haarzupftest — und für die Einordnung insgesamt Haarausfall ist nicht gleich Haarausfall.