Hautkrebs entfernen: warum der Schnittrand über alles entscheidet

Bei der Entfernung eines Hauttumors wird immer auch gesundes Gewebe mitgenommen. Wie viel, ist die Frage, an der sich entscheidet, ob ein zweiter Eingriff nötig wird. Die deutsche S3-Leitlinie ist an dieser Stelle ungewöhnlich transparent — auch über das, was nicht standardisiert ist.

Die Millimeter

Beim Verfahren der Exzision mit weitem Resektionsabstand wird der Tumor mit einem Sicherheitsabstand entfernt. Die Leitlinie hält fest:

Die Größe des Sicherheitsabstandes ist bei dieser Form der Resektion nicht standardmäßig definiert und eine breite Varianz in der Literatur beschrieben (4 bis 10 mm, maximal 50 mm).

Und sie nennt die Orientierung, die es gibt:

In der aktuellen europäischen Leitlinie wird für die WLE-Technik die Entnahme eines klinischen Sicherheitsabstandes von 5 mm für low-risk PEK und von 6–10 mm für high-risk PEK empfohlen.

Der Grund für den größeren Abstand ist bemerkenswert offen formuliert:

Ein größerer Resektionsabstand gleicht die im Folgenden beschriebene Unsicherheit der histologischen Untersuchung aus und erhöht auch die Rate an kompletten Exzisionen schon beim ersten Eingriff.

Die Unsicherheit, die ausgeglichen wird

Das ist der eigentlich interessante Teil. Die übliche feingewebliche Aufarbeitung heißt Brotlaib-Histologie: Das entnommene Gewebe wird wie ein Brot in Scheiben geschnitten und diese Schnitte werden untersucht.

Zwischen den Scheiben liegt Gewebe, das nicht angesehen wird. Wie breit die Lamellen sind, wird in der Literatur meist gar nicht angegeben — obwohl, wie die Leitlinie schreibt, die Qualität der Untersuchung wesentlich davon abhängt.

Praktisch heißt das: Ein Befund „im Gesunden entfernt” beruht auf Stichproben des Randes, nicht auf dessen vollständiger Beurteilung. Der größere Sicherheitsabstand ist die Antwort darauf.

Die Alternative: lückenlose Randkontrolle

Bei der mikrographischen Chirurgie — auch als Mohs-Technik bekannt — wird der gesamte Schnittrand beurteilt. Dafür braucht es eine andere Aufarbeitung, mehr Zeit und in der Regel mehrere Schritte.

Die Leitlinie ordnet ein, wofür sich der Aufwand lohnt. Zum Morbus Bowen heißt es, das Verfahren solle

speziellen Lokalisationen (z. B. Fingerendglied, Mund- oder Augennähe), in denen ein klinischer Sicherheitsabstand nicht gewährleistet werden kann, oder bei klinisch nicht abgrenzbaren Rezidiv-Situationen vorbehalten sein.

Also dort, wo man nicht großzügig schneiden kann, und dort, wo unklar ist, wo der Tumor aufhört. Siehe auch 3-D-Histologie und R-Klassifikation.

Warum destruktive Verfahren hier ausscheiden

Kürettage, Elektrokauterisierung und Elektrodesikkation stehen für eine schnelle Abtragung zur Verfügung. Die Leitlinie nennt aber ihre Grenze:

Allerdings ist die Intensität und Tiefe der Abtragung bei diesen Verfahren nicht standardisiert. Dies erschwert eine definitive histopathologische Diagnosestellung, insbesondere die Abgrenzung des Morbus Bowen gegenüber einem invasiven PEK der Haut.

Dasselbe Problem besteht bei einer zu oberflächlichen Flachabtragung. Und es ist derselbe Grund, aus dem ein pigmentierter Fleck nicht unter den Laser gehört: Flachexzision statt Laser.

Was daraus für das Gespräch folgt

1. Welcher Sicherheitsabstand ist geplant, und warum dieser?
2. Wie wird das Präparat aufgearbeitet — konventionell oder mit lückenloser Randkontrolle?
3. Was passiert, wenn der Rand nicht frei ist? Ein Nachschnitt ist kein Behandlungsfehler, sondern ein vorgesehener Schritt.

Beim Melanom gelten eigene, nach Eindringtiefe gestaffelte Abstände — siehe Sicherheitsabstand beim Melanom, Breslow-Tumordicke und Melanom-Exzision.